복지·연금 · 공식 서식
장기요양인정 신청서
장기요양 등급 신청
공식 이름: 장기요양인정 신청서, 장기요양인정 갱신신청서, 장기요양등급 변경신청서, 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
어르신이나 노인성 질병이 있는 사람이 장기요양 서비스를 받으려고 국민건강보험공단에 내는 공식 신청서입니다. 갱신과 등급 변경 신청에도 씁니다.
- 서식이 바뀐 날
- 2022.12.30
- 법령이 바뀐 날
- 2025.12.12
- 근거 법령
- 노인장기요양보험법 시행규칙 [서식 1의2]
- 담당 기관
- 보건복지부
- 법제처에서 받은 횟수
- 4,125
- 목록 확인
- 2026.11.02
누가 신청하나요
- 65세 미만은 노인성 질병이 있는 경우에만 신청할 수 있습니다.
- 본인 대신 가족·친족·이해관계인, 치매환자라면 치매안심센터의 장 등이 대리인으로 신청할 수 있습니다.
근거: 노인장기요양보험법 시행규칙 제2조, [별지 제1호의2서식] 작성방법
얼마나 걸리고 무엇을 내나요
- 국민건강보험공단 이사장에게 냅니다. 처리 기간은 30일입니다.
- 의사소견서는 신청서와 함께 내지 않고 나중에 낼 수 있습니다. 공단이 준 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 냅니다.
- 65세 미만은 노인성 질병을 확인할 진단서 등이 필요합니다(의사소견서를 내지 않은 경우).
- 대리인이 신청하면 대리인 신분증 등을 함께 냅니다.
근거: 서식 첨부서류와 유의사항
쓰는 순서
- 신청 종류해당하는 신청서 이름에 √ 합니다.
- ①~⑤ 신청인서비스를 받을 사람의 이름, 주민등록번호, 주민등록지, 실제 거주지(다를 때), 전화번호를 적습니다.
- ⑥~⑩ 대리인대리인이 있을 때 인적사항과 유형을 적습니다.
- ⑪~⑯ 보호자와 우편보호자 유무와 정보, 우편물 받을 사람과 주소를 고릅니다. 받는 사람은 본인이나 보호자만 됩니다.
- ⑰⑱ 사유와 질환변경 신청이면 사유를 적고, 최근 6개월 안의 전염성·정신 질환 여부를 표시합니다.
근거: 서식 작성방법
꼭 확인할 것
- 수급자로 결정되면 다른 법령의 사회보장급여를 중복해 받는 것이 제한될 수 있습니다.
근거: 서식 유의사항 2
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출처: 법제처 국가법령정보센터 · 노인장기요양보험법 시행규칙 [서식 1의2]. 서식은 고치지 않고 원본으로 연결합니다.
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