산업재해조사표

누가, 언제까지

• 사망자가 나오거나 3일 이상의 휴업이 필요한 부상이나 질병이 생기면 사업주가 냅니다.
• 산업재해가 발생한 날부터 1개월 안에 관할 지방고용노동관서의 장에게 냅니다. 전자문서로 내도 됩니다.
• 근로자대표의 확인을 받습니다. 이견이 있으면 그 내용을 붙입니다.
• 사업주는 산업재해 발생 사실을 숨겨서는 안 됩니다.

근거: 산업안전보건법 제57조, 같은 법 시행규칙 제73조

쓸 때 알아 둘 것

• 재해자별로 각각 씁니다. 같은 재해로 여러 명이면 별지에 추가로 적습니다.
• 사업장명: 재해자와 근로계약을 맺어 실제로 급여를 주는 사업장을 적습니다. 파견근로자는 실제로 지휘·명령을 받는 사용사업주의 사업장을 적습니다.
• 근로자 수: 정규직, 일용직·임시직, 훈련생 등을 포함합니다.
• 업종: 한국표준산업분류 세세분류(5자리)를 적습니다. 모르면 산업명과 주요 생산품을 적습니다.
• 재해 분류자 기입란은 사업장에서 적지 않습니다.

근거: 서식 작성방법

같은 법령의 다른 서식

• 안전검사 신청서
• 일반건강진단 결과표
• 사후관리 조치결과 보고서PDF HWP
• 건설공사 유해위험방지계획서
• 기술지도계약서
• 작업환경측정 결과보고서(상, 하반기)
• (특수, 배치전, 수시, 임시)건강진단 결과표PDF HWP
• 제조업 등 유해위험방지계획서

이 법령의 서식 모두 보기

직장·노동 서식 더 보기

• 성범죄 경력 조회 동의서
• 4대보험 자격상실 신고서
• 간이대지급금 지급청구서
• 부당해고 구제 신청서
• 이직확인서 발급요청서
• 4대보험 자격취득 신고서
• 출산전후휴가 급여 신청서
• 육아휴직 급여 신청서

출처: 법제처 국가법령정보센터 · 산업안전보건법 시행규칙 [서식 30]. 서식은 고치지 않고 원본으로 연결합니다.