법령별 서식 › 의료급여법 시행규칙

법령별 서식 · 보건복지부

의료급여법 시행규칙 서식 모음

이 법령에 정해진 공식 서식 41종입니다. 많이 받은 서식은 요양비 지급청구서, 보조기기 급여 신청서, 보조기기 급여비 지급 청구서입니다. 서식 번호로 찾고 법제처 원본 파일을 바로 받습니다.

담당 기관
보건복지부
서식 수
41종
최근 공포일
2026.07.10
목록 확인
2026.11.02
법령 전문 보기
번호서식 이름서식이 바뀐 날받은 횟수파일
서식 1수급권자 자격취득 통보서605PDF HWP
서식 2수급권자자격상실통보서977PDF HWP
서식 3의료급여의뢰서876PDF HWP
서식 4의료급여회송서360PDF HWP
서식 4의2의료급여기관선택사실통보서922PDF HWP
서식 5본인부담금수납대장951PDF HWP
서식 6의료급여증602PDF HWP
서식 7의료급여증명서921PDF HWP
서식 8의료급여증 (신규발급, 추가발급, 재발급) 신청서의료급여증 발급2023.09.27805PDF HWP
서식 9의료급여증기재사항변경통보서1,010PDF HWP
서식 10제3차의료급여기관지정서932PDF HWP
서식 11의료급여기관개설·폐업·변경내역통보884PDF HWP
서식 11의3본인부담금의 초과 금액 지급 청구서95PDF HWP
서식 11의4의료급여 대상 여부 확인 요청서713PDF HWP
서식 12요양비 지급청구서 (출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)615PDF HWP
서식 12의2요양비 지급청구서(산소치료)702PDF HWP
서식 12의4요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)당뇨 소모품 비용 청구2023.09.271,725PDF HWP
서식 12의5요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)696PDF HWP
서식 12의6요양비 지급청구서(인공호흡기, 기침유발기)606PDF HWP
서식 12의7요양비 지급청구서(양압기)622PDF HWP
서식 12의8요양비 지급청구서(산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프)14PDF HWP
서식 13보조기기 급여 신청서보조기기 급여 신청2019.10.241,674PDF HWP
서식 14보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전18PDF HWP
서식 14의2보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전14PDF HWP
서식 14의3보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전294PDF HWP
서식 14의4보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전832PDF HWP
서식 14의5보조기기 급여비 지급 청구서1,599PDF HWP
서식 14의6보조기기 검수확인서80PDF HWP
서식 15개인별 보조기기 지급관리대장805PDF HWP
서식 16급여 제한 여부 조회서1,427PDF HWP
서식 18급여제한여부결정통보서1,044PDF HWP
서식 18의2의료급여 자격득실 확인서1,164PDF HWP
서식 19급여비용대지급신청서994PDF HWP
서식 20의료급여기금 교부신청서642PDF HWP
서식 21의료급여기금 운용현황643PDF HWP
서식 22행정처분통보서925PDF HWP
서식 23이의신청서1,038PDF HWP
서식 24이의신청 결정서74PDF HWP
서식 25이의신청서1,102PDF HWP
서식 26이의신청 결정서1,087PDF HWP
서식 27현장조사서836PDF HWP

서식이 바뀐 날은 공식 서식 파일 첫 줄에 적힌 날짜입니다. 받은 횟수는 법제처 공개 목록의 다운로드 수입니다. 출처: 법제처 국가법령정보센터.

다른 서식을 찾으시나요?